改革先锋第1期(总第28期)

宁波在全国率先上线“医保家付”应用

实现居家医护医保直接支付

近期，市医保局针对失能人员和术后病人居家医疗护理医保支付的实际困难，通过数字化改革，破解了诸多政策和技术上的难点，在全国率先推出了“医保家付”数字化应用。“医保家付”打通了居家医疗护理服务和居家医保直接支付间的障碍，实现了“病人手机下单、护士手机接单、居家医疗护理、医保直接支付”。

一、改革背景

目前，我市已进入老龄化社会。根据第七次人口普查数据，我市65周岁以上的老人有118万人，占常住人口数的12.59%。部分因疾病、手术或年老等原因行动不便的群众，如果需要医疗护理，去医院的话虽能享受医保待遇，但费时费力并存在一定的风险，而在家里通过现有的“云医院”平台接受居家上门医疗护理却又无法享受医保待遇。使失能人员和术后病人既能便捷地在家里就可以享受到专业医疗护理，又能享受到正常的医保待遇，是亟待破解的民生难题。

二、改革路径

（一）选定特殊项目。开通“医保家付”的居家医疗护理项目具备两方面特点：一是发生频次较高，为患者普遍性需求，具有一定代表性；二是服务项目纳入医保目录，满足医保支付条件。针对以上特点，结合医保大数据分析，市医保局选择了导尿护理、PICC置管护理、鼻饲管和胃管置管3个医疗服务项目作为“医保家付”的先行先试项目。

（二）依托护理平台。宁波云医院平台是我市目前最大的“互联网+护理”服务平台，整合了全市197家医疗机构的6200多名护士，已开展居家上门护理服务5年多时间；同时，云医院平台前期已接入我市“健康大脑”和“智慧医疗”系统，具有较强的医疗安全和信息安全保障能力。为安全高效地推进项目实施，市医保局选择云医院平台作为“医保家付”的合作方，签订医保服务协议，利用云医院平台的专业医疗服务队伍和管理模式，实现患者居家医疗护理需求和专业医疗护理服务的匹配。

（三）优化服务举措。考虑到部分老年人不会操作手机，无法自主下单，市医保局优化服务举措，通过制作下发操作视频和宣传单页，做好护士的业务培训，积极发动街道（镇、乡）、社区（村）基层工作人员和公益服务组织上门为辖区内失能人员和术后病人宣传政策和指导操作。同时，云医院也开通了服务热线，接受政策和操作流程的咨询。对确有困难的老年群体，采取远程电话下单、上门指导等特殊服务。

（四）实现在家支付。之前的医保支付仅限于定点医疗机构或药店发生的医疗行为，家庭不是指定的医保支付场景，也无法配备相应的刷卡或扫码设备，实现医保结算的成本较高。为安全实现医保在家支付，市医保局联合市医保中心和云医院平台的技术力量进行技术攻关和系统对接，提出了操作最简便、监管最有效的系统开发方案。前端集成了云医院原有APP端口的医保项目提示功能和患者的人员识别功能，通过“浙里办”等端口进行实名认证，再由护士现场进行证件信息的采集和身份核验。后端集成了医保部门和云医院平台的结算功能，在现有数字化改革应用的基础上，用最少的投入实现了医保家付的结算功能。

（五）加强全流程监管。为确保医保基金安全，“医保家付”还同步实现了“全流程监管”。在医保结算上实施双重认证，当患者下单时进行参保身份的“初步验证”，在医保结算时再次进行“二次认证”，最大程度确保“人证相符”。搭建实时监控管理平台，通过平台“驾驶舱”界面从各个维度实时查看各区县（市）、各医疗机构的详细信息。

三、改革成效

今年起，我市各类医保参保人员就可以通过“浙里办”APP、“熙心养护”微信小程序以及各大医院的“互联网医院”，搜索“居家护理”应用，进入“医保家付”板块，按照提示申请居家上门医疗护理。专业护士上门完成医疗护理后，通过身份认证，将参保人员身份信息和护理费用上传至医保系统，符合医保规定的相关费用可以实现直接结算，参保人员只需要支付医保报销后个人承担部分和上门特需服务费用。1月1日上午10点23分，镇海区70岁的章奶奶已成为“医保家付”的首位受惠者，医保为其支付了70%的合规医疗护理费用。“医保家付”的改革成效，可总结为“加减乘除”四个方面。

（一）“加”：加大医疗保障力度

根据相关政策，医保部门对导尿管护理等三个项目中符合医保支付范围的门诊诊查费、医疗服务项目费和相应的医用材料费用，均按照三甲医院的标准确定，报销比例按职工医保在职人员80%、退休人员85%、城乡居民医保婴幼儿及各类学生80%、成年居民70%的标准确定，且不设起付线、封顶线，不纳入年度总额，总体待遇水平较高。

（二）“减”：减少社会综合成本

医保家付实施后，符合条件的失能人员和术后病人的经济负担将大大降低。以退休职工为例，一次PICC置管护理能够报销约90元，一次鼻胃管护理可以报销约142元，一次导尿管护理可以报销约35元。以一年接受12次鼻胃管护理计算，参保患者可累计减轻经济负担1700多元。在降低经济成本的同时，医保家付的落地还将大幅降低时间成本。失能人员或术后病人如去医院接受医疗服务，需要路途奔波和挂号等候，一次就诊至少需要3小时。通过医保家付，专业护士在指定时间内上门提供服务，服务时间不超过15分钟，大大节约了社会资源，降低了社会成本。

（三）“乘”：放大资源辐射效益

在宁波云医院推出居家医疗护理服务的三年间，累计服务了2.5万人次。但仅在2021年，在全市医疗机构发生的PICC置管护理、导尿管护理、鼻胃管护理等三项服务，就达到70万人次。通过“医保家付”的基金战略购买作用，建立起平台资源提供与患者实际需求的链接，既满足了老龄化社会下庞大的居家医疗护理需求，也激活了闲置的医疗护理资源，提高了医疗资源的使用效率，将极大地推动我市居家护理产业的发展。

（四）“除”：消除繁琐支付流程

“医保家付”的实施，将医保结算端口从医院前移到了失能人员和术后病人的家里，实现了报销经办流程的简化，使得患者在家就可实现医保支付的“分级”结算。

下一步，在三个项目试点实施的基础上，市医保局将探索推动更多的高频必需项目纳入“医保家付”。同时，将进一步优化服务，拓展适老化服务渠道，强化监管举措，把这项惠民利民项目真正做实做好。

（市医保局）