改革先锋第15期（总第42期）

以“数字速度”提升“民生温度”

市医保局上线“甬有长护”数字化应用

建立长期护理保险制度（以下简称“长护保险”）是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的重要部署，主要通过互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供服务和资金保障。宁波是全国首批、全省唯一的长护保险国家试点城市。今年以来，我市进一步深化改革试点，建立了可复制、可迭代、可持续的长护保险制度体系，创新推出“甬有长护”数字化应用，提供全域化、专业化、数字化的长护保险服务。宁波这项改革试点的经验做法，得到了国家、省医保局充分肯定。

一、需求分析

截至2021年底，全市60周岁及以上户籍老年人口162.6万，占户籍总人口的26.3%，其中65周岁以上户籍老年人口121万，占19.6%。预计到2025年，我市户籍老年人口将接近200万，占总人口比例将达到30%左右。随着失能老年人特别是重度失能人群数量逐年攀升，当前长护服务难以满足群众需求。

一是失能人群分散，以亲人照护为主。重度失能人群约为总人口的千分之四，市区乡村和高山海岛均有分布，其中80%居住在家中由亲人代为照护。亲人照护费时费力，对专业护理服务有较大需求。

二是护理机构散乱，以生活护理为主。全市护理机构分布不均、类型不一，既有专业的长期护理机构，也有各类家政服务转型机构，服务内容主要为家庭清洁、卫生护理等，全市具有长护经验的机构仅35家，专业护理特别是医疗护理能力缺乏。

三是护理标准不一，以自我管束为主。持证专业护理员人数较少，大部分护理员为中老年群体，人员流动性大、服务标准不统一，缺少外部监管，影响长护服务质量。

四是护理资金缺乏，以直接划转为主。未建立长护保险资金筹集体系，前期试点资金从职工基本医保统筹基金中划转，不符合保险缴费与待遇享受相挂钩的原则，制度缺乏长期可持续的基础。

二、应用建设

围绕长护保险申请、评估、待遇、服务、监管“五大环节”，以数据流整合决策流、业务流和执行流，构建了以1个长护保险业务数据库为基础，以业务经办、失能评估、智能监管3个场景应用为核心，以参保人员、护理人员、评估人员、稽核人员4个APP为支撑的“甬有长护”数字化应用。

（一）建立长护保险业务数据库。数据库与国家医保信息平台直接连通，基于医保数据支撑，秒级核对校验长护保险参保状态，准确识别长护保险待遇享受状况。比如，对于新参保人员，获取人员参保状态后，立即加注长护保险参保标识，确保长护保险与基本医保同步享受。又如，对于新增符合救助条件的困难群众，根据医保系统救助状态，同步纳入长护保险财政补助范围，确保“应保尽保”。

（二）打造业务经办、失能评估、智能监管3个场景应用。服务“一站集成”。业务经办场景集成登记、受理、审核、变更等功能，实施服务机构服务项目、人员审核维护，结算审核参保人员长护费用，及时进行拨付。评估“一网联通”。失能评估场景既集成了失能人员在线申请、进度查询、政策解读等功能，也为评估专家提供资质申请、评估分配、结果录入等服务，有效打通评估各环节。监管“一屏尽览”。智能监管场景实时呈现护理人员数量、类型、区域和年龄分布，开展护理机构、护理员分布、年龄结构等数据分析，确保医保部门及时掌握服务供给配比、记录服务轨迹、开展视频稽核，确保服务供给规范化、可追溯，充分保障参保人权益。

（三）设置参保人员、评估人员、护理人员、稽核人员4个手机APP。在各大手机应用商店上线“甬有长护”APP，根据人员类别实施后台权限配置。参保人APP提供线上申请、评估查看、结果获取、服务选择和评价等功能。评估人APP提供失能人员信息核对、评估情况录入、评估结果确定等功能。护理人APP提供服务对象核验、定位打卡和项目记录等功能。稽核人APP提供护理情况查看、视频连线抽查、检查结果记录等功能。通过数据流转，对申请、评估、护理、监督全流程闭环管理。

三、改革突破

一是实现全方位数据整合。强化数据全量整合，通过长护保险业务数据库与医保、民政、残联、人社、卫健等多部门系统进行互联，统一定义标准、规范交换规则，实现多跨部门数据协调。强化数据一体管理，明确统一评估尺度和服务质量，做到长护从申请到服务的全流程无缝衔接。目前，全市766.6万长护保险参保人、4381名评估专家、13万名60周岁以上老年人排查等信息已实现数字管理。

二是实现全覆盖服务供给。参保对象覆盖全市所有职工和城乡居民医保参保人员，参保区域覆盖全市所有区（县、市），实现了区域人群全覆盖、城乡身份无差别。开展首批定点护理机构申报，积极引入福寿康、易得康等国内一流的护理机构落户宁波，并广泛吸纳本地服务机构，引领形成规模化、规范化、专业化的护理市场和市区、农村全覆盖的服务网络。比如，海曙区14家居家服务机构均在农村（山区）布置服务力量，福满堂和璞缘优欣服务机构专门扎根服务海曙西部章水、龙观等山区。目前，全市已有近400家护理机构入驻“甬有长护”平台，6200余名护理员进行实名登记，能够较好满足失能人员护理需求。

三是实现全域化基金保障。建立长护保险资金筹集机制，在全市范围内统一按人均90元标准筹资，由用人单位、个人、医疗保险基金以及财政共同分担，其中城乡居民个人承担30元、财政统筹安排60元；职工参保人由个人和用人单位各承担45元。坚持“以收定支、收支平衡”，合理确定待遇标准，根据服务方式和失能等级，实施差异化支付，其中机构护理按床日定额支付，重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的标准为每床日40元、50元和60元；居家护理按时长享受待遇，重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的服务时长为每月20小时、25小时和30小时。

四是实现全闭环资金监管。通过数字画像，全面掌握长护各环节关键信息。依托大数据“早决策、早发现、早预警”机制，实现多维度异常信息主动预警、及时处置。构建严密闭环、快捷审核的内控流程，通过智能检测分析模块，实现对基金运行、费用审核、资金支付的全链条监管。

（市医保局）